التهاب الفقار اللاصق Ankylosing spondylitis

هو أحد الأمراض الالتهابية المزمنة التي تصيب المفاصل وأوتار العضلات والأربطة عند اتصالها بالعظم, وهو يصيب بالدرجة الأولى المفاصل المحورية, والتي تشمل العمود الفقري, والمفاصل العجزية الحرقفية sacroiliac joints, وهو يسبب التصاق الفقرات, وقد يشمل المفاصل الطرفية.


تولد المرض:

التهاب مواضع التصاق الأربطة والأوتار بالعظم هو العملية المرضية الأولى, ونمو العظم التفاعلي, والذي ينمو مع كل نوبة جديدة تحدث, والاضطراب يكون هيكلي بالدرجة الأولى, وحدوث قسط بالعمود الفقري ankylosis of the spine, وشمول مفاصل الفخذ, والركبتين, وبصورة عارضة قد يشمل المفاصل الصغيرة, كما قد يسبب التهاب اللفافة الإخمصية plantar fasciitis.

والمشاكل خارج العظم المصاحبة لالتهاب الفقار اللاصق قد تشمل التهاب القزحية iritis, والتهاب العنبية uveitis, والتهاب الأورطى aortitis, وتليف الرئتين pulmonary fibrosis, والداء النشوانى amyloidosis, وداء الأمعاء الإلتهابى inflammatory bowel disease, والمضاعفات العصبية هي خلع جزئي للفقرات العنقية الأولى والثانية, والميل لحدوث كسور بالفقرات العنقية نتيجة أي رض بسيط, والتضييق الشوكي spinal stenosis في منطقة الفقرات العنقية والقطنية, والالتهاب المزمن, ومتلازمة ذنب الفرس cauda equina syndrome, واعتلال جذور الأعصاب radiculopathy نتيجة لكسر أو انضغاط.

<B>

معدلات المرض:
بصفة عامة فالإصابة تمثل نحو نسبة 1.4% من السكان.

علاقة المرض بالجنس:
نسبة الإصابة في الذكور إلى الإناث هي حوالي 3 إلى1.

علاقة المرض بالعمر:
تصل الإصابات إلى الذروة في الفترة العمرية من 15 إلى 30 عام, كما يوجد نمط يصيب الأحداث.

الأعراض:

يكون المرض في سن العشرات والعشرينات, والمفاصل الكبيرة للطرف السفلى يشملها المرض بصورة شائعة في النمط الذي يصيب الأحداث عن شموله لها في النمط الذي يصيب البالغين.

المريض عادة يصف البداية المتدرجة للألم أسفل الظهر على مدى 3 شهور أو أكثر, والألم يمكن وصفه كالآتي:

<UL>

يكون شديد في الصباح ويتحسن أثناء اليوم.

يتحسن مع النشاط ويزيد مع الراحة.

يكون الألم له نمط متصاعد تدريجيا من أسفل إلى أعلى, من الفقرات العنقية إلى الفقرات الصدرية ثم إلى الفقرات العنقية.

حوالي 25% من المرضى يشكون في البداية من ألم بالمفاصل القريبة من الجسم, ونادرا ما يشكو المريض من ألم بالمفاصل الصغيرة.

المريض قد يصف ألم والتيبس بأضلاع القفص الصدري.

</UL>

العلامات:
وجود ألم عند الضغط على المفاصل العجزية الحرقفية, وفقدان القعس القطني الطبيعي lumbar lordosis, ووجود مدى محدود للحركة القطنية.

في المراحل المبكرة للمرض قد يكون مدى تقيد الحركة بسبب تشنج العضلات, ولكن في النهاية يكون بسبب اندماج العظم.

وجود تقييد لتمدد الصدر.

مدى الحركة لكل الفقرات يكون مقيد, وعند عدم علاج الحالات المزمنة يزداد الحداب بالصدر thoracic kyphosis, وينتج عن ذلك وضع يجعل المريض لا يستطيع النظر إلى الأفق.

المفاصل التي تكون بها إصابة حادة يعلوها لون أرجواني.

الأسباب:
حوالي 90-95% من المرضى يكون عندهم مستضد كريات الدم الإنساني - بي 27 human leukocyte antigen b27.

بداية المرض وزيادة شدته فجأة قد تكون نتيجة عوامل بيئية غير مفهومة جيدا.

من المفترض أن ميكروبات أو فيروسات حميدة, مماثلة لمستضديا أربطة المفاصل في الإنسان, قد تكون ضمن مسببات المرض.

عند الأشخاص الذين لديهم استعداد, قد تنبه عدوى بسيطة استجابة مناعية غير عادية.

الفحوص:
الفحوص المعملية:
قد يوجد فقر دم الأمراض المزمنة منخفض الدرجة.

نتائج تحاليل الأجسام المضادة للنواة (ANA), وعامل الروماتويد (RF), تكون في المعدل الطبيعي.

البروتين المتفاعل سي c-reactive protein من الممكن أن يزيد مع زيادة نشاط المرض, ولكنه لا يكون مؤشر أفضل من سرعة الترسيب.

الفوسفاتاز القلوي بالدم serum alkaline phosphatase قد يرتفع في الوقت الذي يحدث فيه إعادة الصياغة النشطة للعظم active bone remodeling.

يكون مستضد كريات الدم الإنساني - بي 27 موجب فى90–95% من الوقت, ولكنه لا يكون موجود دائما, كما أن وجوده ليس كافي للتشخيص, ويكون دور هذا الفحص مساعد عند ما يكون التشخيص غير واضح.

بروتينات السائل النخاعي من الممكن أن تحدث به زيادة بسيطة أثناء التفاقمات الحادة.

فحوص الأشعة:

الأشعة البسيطة على الحوض تبين التهاب أو اندماج بالمفصل العجزي الحرقفي.

الأشعة على العمود الفقري قد تبين حدوث تعظم ossification بالرباط الطولاني الأمامي anterior longitudinal ligament من أربطة السيساء spinal ligaments, وحدوث اندماج بالمفاصل الوجيهية facet joints, والمظهر يعطي تعبير السيساء الخيزرانية bamboo spine, ومع الاندماج الممتد للفقرات, فقد يكون عند المريض سيساء لاعبي البوكر.



الأشعة المقطعية تبين اندماج العظم, والصفائح المتآكلة eroded laminae والناتئ الشوكي.

قد يوجد احتياج لعمل أشعة الرنين المغناطيسي, لتأكيد وجود خلع جزئي قهقي محوري, وقد تكون مطلوبة بعد رض لتقييم الحبل الشوكي, ولاستبعاد متلازمة ذنب الفرس, والورم الدموي فوق الجافية, وقد تكون متلازمة ذنب الفرس التهابية (والتي يكون فيها النفق السيسائي spinal canal طبيعي أو كبير مع وجود رتوج diverticula للسائل النخاعي , والتي يمكن رؤيتها جيدا بصور أشعة الرنين المغناطيسي), أو ضاغطة.

فحوص أخرى:
قد يوجد احتياج لعمل شفط لسائل المفصل joint aspiration لاستبعاد التهاب المفاصل الإنتاني septicarthritis.

في التهاب الفقار اللاصق قد يكشف فحص السائل الزليلي عن وجود كثرة بمعدلات الكريات البيض neutrophilic leukocytosis

العلاج:
العناية الطبية:
يتضمن العلاج المبادئ الآتية:
ممارسة الرياضة والتدريبات.

الأدوية لتقليل الألم والالتهاب, ومضادات الالتهاب الغير ستيرويدية هي أكثر العلاجات المستعملة, ومستحضر السلفاسلازين sulfasalazine يكون مؤثر في العلاج عند شمول المفاصل الطرفية, كما تستخدم مستحضرات الإستيرويد steroids ومثبطات المناعة, وحقن الإستيرويد موضعيا يعطى راحة من أعراض الالتهاب, وإعطاء مضادات نخر الورم (ألفا) هي إضافة حديثة ذات قيمة إلى خيارات العلاج, وهى عند استخدامها تقلل الأعراض بسرعة, وتبطئ تقدم المرض, ولكن استخدامها يكون مكلف جدا.

تشخيص وعلاج المضاعفات المحتملة.

العناية الجراحية:

قد يكون العلاج الجراحي ضروري لبعض مضاعفات الالتهاب الفقاري اللاصق.

الدمج الجراحي surgical fusion قد يكون مطلوب لتثبيت الخلع الجزئي القهقي المحوري.

تحتاج كسور الفقرات العنقية للعمود الفقري إلى تثبيت ويتم ذلك من خلال وضع طوق halo, وفى الماضي لم يكن يجرى الدمج الجراحي, ومع وجود عجز عصبي يوصى بالتدخل الجراحي المبكر لعمل دمج, وهو يحسن العجز العصبي بعد الجراحة.

نادرا ما تكون الجراحة مطلوبة لتصحيح الحداب الصدري الغير مصحوب بمضاعفات, وفى حالة وجود تلف وظيفي فإن تصحيح التشوه النخاعي spinal deformity قد يكون ضروريا, ومع ذلك فإن الوفيات بعد الجراحة نتيجة المضاعفات المختلفة تكون حوالي 4%.

الكسور بالفقرات الصدرية والقطنية تحتاج التقليل من الإزاحة والتثبيت, وهو يكون عادة باستخدام قضبان rods, وقلما يوجد احتياج لاستئصال الصفيحة الفقرية laminectomy.

تخفيف ضغط التضييق الشوكي العنقي أو القطني يكون مطلوب عندما يشمل المرض البنية العصبية.

عندما يشمل المرض المفاصل الحاملة لوزن الجسم, قد يكون عمل مفصل فخذ بديل أو ركبة بديلة ضروريا, وأكثر الجراحات شيوعا التي تجرى في هذه الحالات هي تقويم المفاصل.

المشورات الطبية:
المرضى الذين يشكون من ألم بالعين, وتغير بالرؤية أو زيادة إفراز الدموع, يجب أن يستشيروا متخصص بأمراض العيون لتقييم وعلاج التهاب القزحية. والتهاب العنبية, واستبعاد الأسباب الأخرى لهذه الحالات.

ألم الصدر قد يحتاج مزيد من التقييم عن طريق متخصص بأمراض القلب, أو متخصص بأمراض الرئتين, وارتجاع الصمام الأورطي, والذي يكون مصحوب بإحضار القلب heart block قد يحتاج مزيد من العلاج, ولأن تليف قمة الرئتين يسمح بالعدوى الانتهازية, فإن العناية بالرئتين تكون ضرورية.

مشورة متخصص بالعظام أو متخصص بالأمراض العصبية تكون مطلوبة عند حدوث رض نخاعي spinal trauma, أو عند وجود ألم مستمر, أو عجز عصبي.

عند شمول المرض المفاصل الحاملة لوزن الجسم, أو مفصل الكتف, أو التهاب اللفافة الإخمصية plantar fasciitis يحتاج المريض مشورة متخصص بالعظام

في حالة وجود داء الأمعاء الالتهابي يحتاج المريض مشورة متخصص في أمراض الجهاز الهضمي.

نشاط المريض:

الحركات اليومية للانحناء, والالتواء, وممارسة مدى لطيف من الحركات الرياضية يساعد في منع حدوث عاهة وضعية postural deformity, والحد من مدى حركة المفصل.


تمارين التنفس لها أهمية في منع توقف حركة جدار الصدر.
تشجيع وضع النوم الجيد على مخدة صغيرة وفراش يابس, سواء في وضع الاستلقاء على الظهر supine أو الوضع المنبطح prone.

المضاعفات:
الخلع الجزئي القهقي المحوري atlantoaxial subluxation, قد يحدث تلقائيا ومن الممكن أن يكون مصحوب باعتلال نخاعي شديد, وهو يكون موجود عند حوالي 20% من المرضى الذين يكون متوسط الإصابة بالمرض عندهم 10 سنوات, واعتلال النخاع الذي يحتاج الدمج الجراحي يصيب حوالي 2% من المرضى.

الكسور بالفقرات العنقية تكون غير شائعة, وهى عادة تكون موجودة عند ذوى الحالات المتقدمة, و تنشأ نتيجة رض بسيط, وتكون الإصابة بين الفقرات العنقية 5.6 أو الفقرات العنقية 6.7.

اعتلال النخاع بالعنق cervical myelopathy قد ينشأ نتيجة التضييق الشوكي العنقي cervical spinal stenosis.

الكسور بالفقرات الصدرية والقطنية, تكون أقل شيوعا من كسور الفقرات بالعنق, وهى تنشأ عادة بسبب رض بسيط وقد تكون متعددة, والعجز العصبي الناتج يكون شديد ومتكرر.

تضيق الفقرات القطنية قد ينشأ عنه متلازمة ذنب الفرس.

اعتلال جذور الأعصاب radiculopathy قد يحدث نتيجة تضيق الثقوب foraminal stenosis, ومرض بالقرص بين الفقرات, و كسر عند مستوى جذر العصب.

مصير المرض:
الألم والتيبس يكون شائع, وقد يكون معتدل الشدة إلى شديد, وتكون مشاكل المرضى قليلة في التفاعل الاجتماعي, والاكتئاب يكون شائع.

معظم المرضى يستمرون في وظائفهم, وعدد بسيط نسبيا يحدث عندهم عجز وظيفي, والعجز يكون مرتبط بمدة نشاط المرض وحركة العمود الفقري, وشمول المفاصل الطرفية ينتج عنه علة أكبر........